403个药品单独支付，国谈药有了医保报销“直通车”

• 2023-08-23 16:44:51 来源：人民日报健康客户端

继江苏、湖北、湖南之后，国谈药品(国家医保谈判药品)“单独支付”政策将落地广东。

(资料图)

近日，广东省医保局发布的《关于做好医保药品单独支付保障工作的通知》中明确，将403种药品纳入单独支付范围，此项工作将于9月1日起实施。单独支付是指参保患者就医期间使用国谈药等高值药物时，不会受到DRG/DIP等按病种付费等费用的限制，药品费用由医保基金与定点医疗机构单列结算，不纳入相关额度。

国谈药有了医保报销的“直通车”

人民日报健康客户端记者根据上述通知发布的药品名单梳理发现，此次列入单独支付的403种药品中，346种均为协议期内的国谈药品，17个为国家医保竞价药品。

按照通知，参保人在定点医疗机构住院、急诊留院观察、日间病房等发生的单独支付药品费用，由医保基金单独支付，不列入本次住院的医疗总费用核算范围。在门诊方面，参保人在定点医疗机构普通门诊就医发生的单独支付药品费用，由医保基金单独支付，不设起付线，亦不纳入门诊统筹按人头包干额度，不单独设立最高支付限额，直接计入基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额。

国谈新药落地“难”，医生患者都深有体会。以抗癌药为例，根据中国药学会对国内1420家医院的统计数据，2018-2019年纳入国家医保目录的抗癌新药，截至2020年第三季度，进院比例只有15%到25%。

单独支付会带来哪些改变?中国药科大学医疗保障政策研究中心副主任路云告诉人民日报健康客户端记者，国谈药品单独支付政策的直接目标，便是保障国谈药品真正惠及参保患者，促进国谈药品尽快尽好落地，提高患者用药的可及性和可负担性，提高国谈药品的实际使用。

“国谈创新药品具有使用周期长、药品疗程费用高、对患者经济负担影响大的特点，同时对医保基金的占用比其他药品更大，所以目前面临进院难、报销难、医生处方开具较为谨慎等现实问题。而单独支付意味着国谈药品有了医保报销的‘直通车’，国谈药品也不会纳入DRG、DIP，不会受到按病种付费等费用的限制，真正解放了医生的处方，这使得患者用药更加便利、医院压力变小，真正意义上打通了国谈药品和患者应用间的最后一道屏障。”路云进一步解释。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来也对人民日报健康客户端肯定了这一政策对于国谈药落地的作用。“以往国谈高值药进了医保却进不了院，很大程度上就跟按病种支付控费方式相关。纳入单独支付之后，医生处方可以相对不受病种支付额度限制，从这个角度来看，患者会最终受益。单独支付作为对当前支付方式的一种完善手段，我个人认为可以合理地进一步推广。”

距离大范围推广还有多远？

据2021年9月国家医保局发布的《关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作》的通知，要求具备条件的地区完善谈判药品单独支付政策，逐步将更多谈判药品纳入单独支付范围。截至目前，明确实施/即将实施单独支付的地区仅江苏、湖北、湖南以及广东四地。

既然可以加速国谈新药落地，又有国家层面政策加持，为何相应的地区寥寥?“单独支付”政策何时才可进一步推广?

“目前江苏、湖北、湖南等地已经开始试行单独支付，为这一政策未来更大范围的推广创造了经验。但这一政策实施起来全程监管难度較大，易滋生骗保行为，对医保部门的治理能力是个很大挑战。此外，目前单独支付政策中的年终统一结算只解决了费用问题，真实世界临床研究结果评价的工作仍需同步跟上。”复旦大学公共卫生学院教授胡善联接受人民日报健康客户端记者采访时表示。

路云也提到，目前执行过程中还存在政策衔接问题。国谈药品单独支付政策和“双通道”、异地就医等政策等存在交叉和脱节，需要事先规划完善相关政策的衔接问题，给足衔接的过渡期，保证单独支付政策在执行中不混乱、不重复、不遗漏。政策真正落地后还需要各省医保局根据谈判药品实际使用情况合理调整病种权重和分值，科学设定医保总额。

“此外，由于单独支付的特殊性，相对于普通药品以及双通道药品，各地对单独支付药品有着更严格的规范，目前国谈药品在各省基本都会按照定定点医疗机构、定责任医师、定定点药店的三定管理。如何平衡监管的严格性与适度性，是单独支付政策可能面临的下一个问题。”路云指出。

（运营：刘予欣）

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