随着我国老龄化的日益严峻，脑血管疾病的发生率逐年升高。有文献报道，53.61%脑卒中恢复期患者有不同程度的吞咽困难，社区脑卒中患者需要长期的吞咽指导[1]。正常经口进食能够获得愉悦感也是社会生活中的一个重要部分，但是有一部分脑卒中患者不能自主进食需要协助喂食，如何指导照顾者正确喂食保证患者安全对康复护理者来说有着重要的意义。
怎样指导喂食呢？协助喂食分为三个阶段：
(资料图片仅供参考)
1、进食前：
⑴环境准备：创造一个清洁、安静、舒适的进餐环境，停止其他护理活动，减少分散患者注意力的影响因素。
⑵患者准备：询问患者是否需要大小便、是否需要佩戴义齿，并服用餐前口服药。
⑶食物准备：
①根据食物的性状，一般将食物分为五类，即稀流质、浓流质、糊状、半固体如软饭、固体如饼干、坚果等。
②选择患者最佳的食物黏稠度，进食顺序：先糜烂的食物或糊→剁碎的食物或浓液→正常的食物和水，酸性或脂肪的食物容易引起肺炎，清水不易引起肺炎。
③根据吞咽障碍的程度，本着先易后难的原则来选择食物的形态。容易吞咽的特点是密度均匀、黏性适当、不易松散、通过咽和食管时易变形且很少在黏膜上残留。
⑷体位摆放：根据患者病情采取适宜的体位，能坐起来的患者尽量取坐位进食。
①坐位：坐在有靠背的椅子上，上身前倾、双足完全着地，是最理想的进食姿势，既能保持姿势稳定，也不会有误吸的危险；此外因偏瘫导致难以控制平衡者可选择有扶手的椅子。
②半坐位；一般至少取躯干30°仰卧位，头部前屈，偏瘫侧用软枕支撑住肩部。临床实践中，有气垫床者可摇高床头至45°，无气垫床者可摇高床头至60°，这种体位有利于食团下降，从而减少误吸的发生。颈部前屈是预防误咽的一种方法。仰卧时颈部易呈后屈位，使与吞咽活动有关的颈椎前部肌肉紧张、喉头上举困难，从而容易发生误吸。确认能安全吞咽后，可抬高角度[2]。
2、进食中：
⑴位置的选择：若为偏瘫者，照顾者应在患者健侧取坐位，照顾者的视线与患者的视线呈平行，尽量不要取站位。
⑵食物的温度：照顾者取少许食物在掌侧腕部皮肤测试食物温热程度，太热防止烫伤，太凉造成胃部不适。
⑶汤匙的大小：选择大小适宜的汤匙，容量约5-10ml的匙子为宜，食物量以汤匙的1/3为宜，勺子与嘴唇呈水平状态，将食物放置于患者口腔对食物感觉最敏感位置，如健侧舌后部或健侧颊部，以利于食物吞咽，也适用于面舌肌肉力量较弱者[3]；看到患者完全咽下后，指导患者空吞咽或者交替吞咽。
⑷食不言：在患者进食中，照顾者尽量不与患者进行语言交流，防止噎食和误吸。
⑸一旦发生噎食，立即采取二部曲：一抠，抠出口咽部食物，疏通呼吸道；二急救，腹部冲击法，应立即采取海姆立克急救法，包括成人站立位和仰卧位腹部冲击法；有条件者可床旁备简易负压吸引器。
3、进食后：
⑴检查：患者口腔内是否有残余食物，并立即予以清除，避免残留食物脱落，吸入呼吸道。进食后保持半卧位或坐位30分钟以上，避免频繁活动，以保证食物完全进入胃内，防止发生食物反流[4]；在此期间不宜翻身拍背。
⑵清洁：口腔的清洁对吞咽障碍患者非常重要，进食前后口腔与咽部的清洁对于吞咽障碍患者能有效预防肺部感染的发生[5]。
掌握防噎食吞咽技巧，喂食时需增加三个动作[6]：
01 空吞咽与交互吞咽
进食前嘱患者做空吞咽动作，完成食物吞咽后再次进行空吞咽动作，使食物完全咽下。
02 侧方吞咽
每次进餐让患者向左右侧方转头，同时进行吞咽动作，每餐进行侧方吞咽各3次。
03 点头样吞咽
每次进餐后通过颈部的后仰和前屈，并在前屈的同时完成吞咽动作，各进行2次，以便清理咽部残留食物。
脑卒中后机体功能恢复的最佳时机在发病后3～6个月。所以重视早期吞咽．摄食管理可最大程度地促进功能恢复[7]。值得注意的是，《中国脑血管病临床管理指南》推荐意见，建议所有急性卒中患者经口进食、进水前均应完成吞咽功能筛查来鉴别是否存在误吸，早期筛查误吸可减少肺炎等不利于健康的事件，可减低卒中后死亡率或复合终点事件[8]。通过识别易发生吞咽困难的高危人群，对社区脑卒中患者的吞咽-摄食管理以及康复护理更有指导意义，也能进一步降低吸入性肺炎及其他并发症的发生。
参考文献：
[1]张小艳,王元红,柴晶晶等.脑卒中吞咽困难识别与管理社区循证实践方案初步构建[J].护理学杂志，2020，35（1）：14-17.
[2]郑彩娥,李秀云.实用康复护理学[M].北京：人民卫生出版社，2020：287-288.
[3]印亚梅.脑卒中吞咽困难患者康复训练的效果观察[J].实用临床医药杂志,2019,23(12)：98-102.
[4]高彩萍,翟华,潘彩华,等.吞咽和摄食管理对改善脑外伤后吞咽障碍患者的应用分析[J].中国实用护理杂志,2018,34(33):2561-2566.
5]Kyoung DK，Hyun JL，Myoung HL，et a1．Effects of neck exercises on swallowing function of patients with stroke[J]．J Phys Sci，2015，27(4)：1005—1008．
[6]裴华,张来华.吞咽功能训练在老年吞咽功能障碍患者中的应用[J].上海护理,2016,16(1):12-14.
[7]朱美红,时美芳,万里红,等.吞咽-摄食管理预防脑卒中吞咽障碍患者相关性肺炎的研究[J].中华护理杂志, 2016,51(3): 294-298.
DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2016.03.007.
[8]王拥军,徐安定,董强,等.中国脑血管病[M]. 人民卫生出版社，2019：412-416.
作者：李红1 高彩萍2
单位1：上海市浦东新区北蔡社区卫生服务中心
单位2：上海市养志康复医院（上海市阳光康复中心）
主审：翟华 中国康复医学会科学普及工作委员会副主任委员、
同济大学附属养志康复医院党委书记
本平台科普内容获中国科协科普部2022年度推动实施全民科学素质行动项目“全国学会科普能力提升项目-康复科普服务能力提升行动计划”资助
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本文主要介绍照顾者如何正确喂食保证患者安全。
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